近視手術のあとの点眼薬について
薬剤師Ａ
ＬＡＳＩＫの後遺症 ＋ ＬＡＳＩＫ後の点眼薬での副作用 ＝ 失明の危機 というお話です。
もし、メガネ屋さんのお客さんや、あなたのご家族や友人で、ＬＡＳＩＫ後に色々な目薬を施設から渡されている人を目にされたら、ぜひ、アドバイスをして差し上げて下さいm(__)m
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塩酸ピロカルピン（商品名サンピロ）は副交感神経を刺激して瞳孔を小さく（縮瞳）し、眼圧を下げるため、緑内障の検査、治療薬として用いる、れっきとした「劇薬指定医薬品」です。
ところが、最近、この点眼薬が適応外（緑内障の検査、治療薬以外）の薬効を期待して、
ＬＡＳＩＫ施設から、ＬＡＳＩＫ術後眼に処方されることが多いのです。
それは、どういう目的を狙ってかと言いますと、
１．術後のハロの出現の軽減
２．過矯正の状態の緩和
です。
皆さんも良くご存じの通り、瞳孔径は、瞳孔散大筋という瞳孔を大きくさせる虹彩筋（交感神経支配）と、瞳孔括約筋という瞳孔を絞る働きをする虹彩筋（副交感神経支配）のバランスで決定されます。
ＬＡＳＩＫを受けた人は、夜間だけでなく、「日中に白いシャツを着た人を見ると、周りに白くモヤがかかる」と訴えます。
これはもちろん、日中明るい場所にあっても交感神経が緊張している状態では、瞳孔は瞳孔散大筋の働きにより大きく広がり、瞳孔を絞り難くなりピントが甘くなり、ハロは出現し易くなるためです。
そこで、ハロを主訴にレーシック施設に相談すると、たいてい、塩酸ピロカルピン（商品名サンピロ）が処方されるわけです。
塩酸ピロカルピン（商品名サンピロ）の点眼によって、瞳孔括約筋の収縮を強められ、相対的に瞳孔散大筋の働きとバランスが取れるようになり、理論的にはハロは感じ難くなるという考え方です。
しかも、ハロの症状は術後の長期間に渡ることが多く、必然的に長期間の塩酸ピロカルピン（商品名サンピロ）の処方がされているのです。
しかし、この処方には大きな問題があります。
まず、短期的副作用として、そもそも、その点眼により当然、縮瞳するわけですから、そのことにより視界が暗くなります。
また、同時に、点眼により一時的な「近視化」が起こります。
この副作用を利用して、塩酸ピロカルピン（商品名サンピロ）で術後の近視過矯正、すなわち遠視の状態の緩和を試みるレーシック施設まで出てきました・・・。
それだけでなく、一番の問題は、長期的な副作用として、塩酸ピロカルピン（商品名サンピロ）の長期投与は、眼類天疱瘡（角膜上皮障害、乾性角結膜炎、結膜萎縮）や、虹彩の萎縮や、虹彩炎を引き起こす可能性があることが知られています。
また、そのような重大な副作用に至らなかったとしても、将来、白内障手術を受ける際に、長期間、塩酸ピロカルピン（商品名サンピロ）を使用してきた眼では、瞳孔が不可逆的に収縮・固着していて手術が困難になることも、あるそうです。
実際に私とＳ医師は、Ａ大病院においてそれを目の当たりにし、ＬＡＳＩＫ後に不具合（ハロや近視過矯正）を訴える患者に対して、いかに危険な点眼薬の投与がされているのかを知りました。
ハロの処置のために、塩酸ピロカルピン（商品名サンピロ）を一年以上も、ある町中のとあるレーシック施設から処方されて、昼夜を問わずドボドボと使い続けていた人が、虹彩癒着を起こしてしまったのです。
それも、一人だけでなく、そのような人がちらほら受診してきました。
中には、虹彩後癒着がひどく進行し、一歩間違うと緑内障を併発して失明していたかもしれないほどの、重症の患者さんもいました。
さらに、塩酸ピロカルピン（商品名サンピロ）は、網膜裂孔、硝子体牽引の患者には、副作用として網膜剥離を誘発するおそれがあるため禁忌ですが、明らかに、網膜裂孔、硝子体牽引の眼底像を示す患者（Ｓ医師曰く、もともと、強度近視のかたで、ＬＡＳＩＫ術前に、ろくに眼底検査もされずにＬＡＳＩＫを受けたのだろうと・・・）に、お構いなしに処方されている例もありました。
さらに、保険制度的にもグレーな行ないをしているＬＡＳＩＫ施設があります。
このハロや、近視過矯正への処置としての、塩酸ピロカルピン（商品名サンピロ）の「適応外処方」（本来の目的、すなわち、緑内障治療以外での使い方をすること）は、本来は、健康保険法の規則に基づいて、適応外処方には健康保険が利きませんから、通常、患者さんは全額実費負担で、医療費の負担が大きくなってしまう、ということが起こる「はず」です。
ところが、驚いたことに、塩酸ピロカルピン（商品名サンピロ）をＬＡＳＩＫ施設で長期にわたって受け取っていたいた人たちは、健康保険適応の値段で目薬を処方されていました。
一体、そのカルテにはどういう保険適用の病名をつけられて書かれているのでしょうか・・・。
混合診療（保険診療と非保険診療の混在）を認めていない現在の制度では、保険病名（適応外の薬効を期待して薬を処方したり検査を行った場合に、本来患者さんにない病気（この場合、高眼圧症など）をカルテの病名欄に書く行為）が黒に近いグレーゾーン（？）で横行していて、これは、保険医（医療保険を請求する資格のある医師）としての行為からは、あまりに逸脱していると思います。
たいていのＬＡＳＩＫ施設は、点眼薬を施設内処方します。
これは、なぜだかわかりますか・・・？
もし、施設外（院外）処方にする、ということは患者が処方箋を持って、全国どこの調剤薬局で点眼薬をもらっても良いということで、どこの調剤薬局にでも患者が「行きうる」状態になるわけです。
そうなると、そこの調剤薬局の薬剤師は、服薬指導義務がありますので、保険処方での、塩酸ピロカルピン（商品名サンピロ）の処方箋を見ると、「この患者さんは、高眼圧症、あるいは緑内障である」と普通は思うわけで、もちろん、「これは、緑内障の薬で、云々・・・」の服薬指導を行うことになるわけです。
そこで、もし、この患者さんが、「あれ？あの医者は、これはＬＡＳＩＫ後のハロの防止だって言ってましたけど・・・」など言おうものなら、薬剤師には処方医の照会義務があるわけでして・・・。
また、患者さんは、薬の「適応外処方」のリスクの認識をもっと持たれた方が良いと思います。
といいますのも、適応外使用による副作用については、国の機関への報告が義務付けられていないので、その情報が表面に出ることなく、事例として隠れて（隠されて）しまうのです。
医薬品副作用被害救済・研究振興調査機構法 （医薬品機構法）における副作用とは、「医薬品が適正な使用目的に従い、適正に使用された場合においても、その医薬品により人に
発現する有害な反応をいう」と規定され、当該薬剤の 承 認 さ れ た 適 応 に対し、適切な用法・用量で治療を行った場合に同機構による副作用による救済の対象になりますが、適応外使用による場合には保護されないのです。
ＬＡＳＩＫ後、施設から塩酸ピロカルピン（商品名サンピロ）を処方され、長期間使われている方がいらしたら、私から警鐘をならします。
ハロにしても、近視過矯正（手術によって遠視になってしまったという こと）にしても、塩酸ピロカルピン（商品名サンピロ）の点眼では、決して根本的解決にはなりません。
実際のところ近視手術によって、遠見視力はよいけれど、正視ではなく軽度の遠視になっている、という例が多いのです。
遠視になると、たとえ軽度であってもパソコン作業や読書などの場合の眼精疲労のおそれが高まりますし、屋外でのまぶしさが気になることも多くなります。
その場合の解決策は
１）再手術
２）眼鏡装用
３）コンタクトレンズ装用
のどれかですが、１）は、角膜をより薄くすることになりますし、その精度的な点も、２）や３）に比べて劣りまして、２度目の手術で両眼がぴったり正視になるという保証もないわけです。
しかも、もしも、うまく過矯正が再手術により修正され、遠視による眼精疲労がおさまったとしても、今度は、コントラストの低下が問題になります。
酷いときでは、コントラストの低下により、今度は、近くを見ても遠くを見ても、文字の輪郭がぼやけてしまい、くっきり見えなくなる、もはや矯正不能な生涯にわたる視力低下を引き起こすのです。
ではあなたは、２）か３）かであれば、どちらを選びますか？
ただ、コンタクトレンズを希望しても、レーシック眼の角膜のカーブの状態によっては、残念ながら適応外となることがあります。
