公開質問
日本眼科学会様 石橋 達朗様
２０１２．６．２１ 近視手術の後遺症対策研究会 岡本隆博
貴学会に対してここに質問をさせていただきます。
下記で示す２つの資料、すなわち資料１と資料２により、近視手術を受ける人にとって事前の両眼視機能検査（眼位検査を含む）は重要で必須であると私は思いますが、貴学会が提示されました近視手術のガイドラインにおいては、その検査については全く言及されていません。
その理由をお訪ねいたします。
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●資料１
掲載誌名 ： Jernal of reflective surgery
タ イ ト ル ： Beware of binocular vision problems in refractive surgery
から抜粋翻訳したもの
URL：http://www.headlinevisionenterprises.com/images/ID_16059_imgName_banners.pdf
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PRIMARY CARE OPTOMETRY NEWS 10/1/2007
屈折矯正手術では両眼視機能の問題にも注意してください。
屈折矯正手術の術前に適切な検査を実施し、術後は通常より長めに患者を観察してください。
John W. Potter, OD, FAAO
屈折矯正手術は、ここ数年ですばらしい発展を見せています。しかし、手術前でも手術後でも基本的な眼と視覚ケアの代替手段は、単純には存在しません。私たちは特に屈折矯正手術における両眼視と両眼視不全の問題に注意を喚起したいと思います。なぜなら技術が発展する上で、臨床と視覚科学の基礎を忘れることはできなくなってきているからです。
単眼視よりも両眼視の方がより正確で優れていると示す根拠は豊富であるにもかかわらず、ほとんどの臨床家は、屈折矯正手術実施を決定するための屈折検査を含め、単眼による屈折検査を行っています。
おそらく将来的に、我々は単眼視から両眼視での屈折と治療へとハードルをクリアしていかなければならないでしょう。 しかしながら現時点では、我々は屈折矯正手術前後の両眼視の基礎を確認する必要があります。
以下の図の問題を明確にするために3つの例を使用します。
ケース1：少なくともカバーテストを行いましょう
31 歳の男性。顕性屈折（散瞳薬を投与していない状況下での完全矯正の屈折度数）は右目が-1.75-1.00 x 175、左目が-2.00-1.25 x 005（両眼視による遠見視力）。患者は眼鏡とコンタクトレンズの装用を拒み、屈折矯正手術を受けたがっていました。患者は眼鏡の装用は非常に不快であると言っていました。それゆえ彼は実際眼鏡を遠見矯正用に使用しておらず、仕事や生活、ドライブでも使用していませんでした。
患者は術中に特に変わった様子も無く安全にレーシック手術を両眼に対して行いました。しかしその後重度の眼精疲労と視覚についての不満を激しく訴えるようになりました。彼は両眼とも裸眼視力で20分の20（日本の1.0の視力）となっていました。
シンプルなカバーテストにより、患者は手術前から存在していた可能性が高い3△（３プリズム）の上下斜位を持っていることが分かりました。カバーテストやその他の基礎的な両眼視機能検査は術前に行われていませんでした。
もちろん、眼鏡により上下斜位を矯正することは可能ですが、患者は眼鏡の装用を避けたくて屈折矯正手術を受けたのですから眼鏡の装用を拒否しました。患者と眼科医は有意義な関係を築こうと努力を重ねましたが、患者は欲求不満と惨めさにやるせない状況になりました。医者は混乱し、上下斜位という単純な事象を見逃していたことに呆然となりました。
もちろん患者は以前は眼鏡を装用していませんでした。なぜなら（レーシック手術後の）上下斜位のある明瞭で眼精疲労のある両眼視の方が（術前の）眼精疲労がわずかにあるかもしくはほぼ無いぼやけた視界よりも悪い状態だったからです。しかしながらこのケースはわれわれにとって厳しい教訓となるでしょう。
ケース2：複雑な両眼視の患者
40歳男性。顕性視力は右目+1.75-0.75×090、左目 +1.50-0.50 x095。右目の遠見での完全矯正視力は20/20（1.0）、左目の完全矯正視力は20/25。
TheJohn W.Potter
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10/12/2007
患者は野外活動のため眼鏡を着用したくないと考え、屈折矯正手術を受けたがっていました。
コンタクトレンズには何回か挑戦しましたが、装用をあきらめてしまいました。
患者の視機能ならびに身体的来歴には取り立てて注目するところはなかったのですが、患者は子供のころに両眼視機能を矯正するための手術を受けており、これは手術の前に（医者に対して）伝えられませんでした。 記録によれば医師は手術前に彼の両眼視機能を評価し、記録はそれが適格で徹底したものであったことを示しています。
患者は両眼に安全にレーシック手術を受けました。手術後まもなく患者の視力は矯正なしの遠見視力でそれぞれ右目20/20と左目20/25となりました。
しかし、手術から1週間以内に彼は医者を当惑させるような様々な視覚障害を訴えるようになりました。
患者は「自分の目がちゃんと動いていない」と感じ、仕事に支障をきたすようになりました。人がたくさんいる部屋には耐えられませんでした。部屋が彼のほうに迫ってくるように感じるためです。加えて運転が困難になりました。例えばショッピングセンターのような混雑する建物の駐車場から出ようとしたときに彼の視界は「困難すぎる」状況になりました。
片目を覆うと幾分かましになりましたが、患者にとっては大きな戸惑いでした。概して患者は惨めな状態になりました。
間も無く患者は彼の視界についてしか考えられなくなってしまいました。彼はほとんど毎日視覚異常について医師に電話で訴えました。医師は彼の患者を救うのに何ができるか決定するため懸命に取り組みました。屈折矯正手術による解決を研究し尽くし、そのほかのいくつかの選択肢を考慮した後に、医師は最後の手段として両眼視機能の専門家と両眼視機能の検査を行うことに決めました。
専門家が徹底的な評価を行い、屈折矯正手術によって患者（子供時代に両眼視に異常があった）の眼球優位性が切り替わってしまったことが明らかになりました。眼筋の手術が行われ形状が元に戻ると、患者の症状は劇的に軽減しました。
私は似たような来歴をもつ別の患者を知っています。屈折矯正手術を希望する患者で両眼視機能において複雑な来歴を持つ人や、両眼視機能のために多数の手術を経験している人は、リスクとベネフィットを非常に慎重に考慮しない限り手術を受けるべきではありません。さらに、両眼視機能の専門家との相談はしばしば有効であり、医師と患者が最良の決定を行う助けになると頻繁に指摘されます。
ケース3：知識レベルの違い
25 歳男性。顕性視力は右目が-2.25-1.50 x 150、遠見視力は完全矯正下で20/25、左目の視力は-1.25-1.00 x 050、遠見視力は完全矯正下で20/30。患者の記録によれば両眼視の異常や眼筋手術の経歴はなく、（屈折矯正）術前の両眼視機能検査はありませんでした。
患者は両眼にレーシック手術を無事に受けました。彼の術後の矯正無しの遠見視力は、右目が20/25、左目が20/30でした。術後のケア1年後、患者は通院をやめ、その後のフォローアップがなくなりました。
患者は徐々に拡張症（角膜拡張症。レーシック後に発症する後遺症の一つ）になっていきました。
患者の遠見視力と近見視力は低下し、通常の生活を送ることが困難になっていきました。彼の完全矯正下での視力は右目が20/40、左目が20/60でした。彼は彼をデュエン眼瞼後退症候群であると診断した両眼視の専門家に会いに行くことを選び、追加手術によりよくなるだろうとのことでした。
実際、患者は子供のころから自分がこの障害を持っていることを知っており、小さいころからこれを矯正するために何回か手術を受けていました。
追加の眼筋手術でますます事態は悪化しました。両眼視機能の専門家は屈折矯正手術について限られた経験しか持っておらず、角膜形状と整合性を決定するための有効な診断を下すことができませんでした。記録によれば医師は視力がデュエン眼瞼後退症候群の悪化より、むしろ拡張症によって悪化することに注意していないようでした。
患者は卒中となりました。彼は仕事ができなくなり、眼筋の手術後何ヶ月かほとんど何もできなくなりました。追加の角膜の手術が必要だったのにもかかわらず、患者は何をするにも消極的になってしまいました。彼の経験は医者に対する大きな不信感を残しました。何ヶ月かたって、彼は角膜外科医に会いに行きました。追加の角膜の手術を検討していたためです。しかし患者が複雑な来歴を持っていたため角膜外科医は追加手術を延期しました。患者は最終的に仕事に復帰することができましたが、視機能の問題は残ってしまいました。
詳細:
John W. Potter, OD, FAAO, is vice president for clinical services for TLCLaser Eye Centers,Dallas,and a member of the Primary Care Optometry News Editorial Board. He can be reached
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10/12/2007
at TLC Laser Eye Centers, 18352 Dallas Pkwy., Suite 136, Dallas, TX 75287;(972) 818-1239;
fax: (972) 818-1240; e-mail: john.potter@tlcvision.com.
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10/12/2007
●資料２
レーシック後に眼位が増悪し、斜視手術を施行した２例
